FORMULÁRIO DE RECLAMAÇÃO

1. IDENTIFICAÇÃO DO RECLAMANTE:

Qualidade:

2. REPRESENTANTE LEGAL(caso exista):

3. IDENTIFICAÇÃO DA RECLAMADA

Identificar o Segurador contra o qual apresenta a Reclamação

3.2. IDENTIFICAÇÃO DE 2ª RECLAMADA

Caso exista outro segurador contra o qual pretenda reclamar

4. MOTIVOS DA RECLAMAÇÃO

Indicar os motivos pelos quais apresenta a Reclamação

5. PRETENSÃO

Indicar o que pretende com a presente Reclamação

6. VALOR RECLAMADO

7. DOCUMENTOS QUE JUNTA

8. DESCRIÇÃO DOS FACTOS COM IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL, DATA E INTERVENIENTES

9. TESTEMUNHAS

10. OUTROS ELEMENTOS DE INTERESSE:

Foi apresentada reclamação junto do Segurador?
Data:
Foi obtida resposta do Segurador?
Data:

Data:

11. OBSERVAÇÕES

12. FERIDOS

Do sinistro resultaram feridos com incapacidades permanentes ou mortos?

13. CONFERÊNCIA DE MEDIAÇÃO

Aceita estar presente numa Conferência de Medição, tendo por finalidade a resolução do litígio por acordo entre as partes?

14. ANEXAR FICHEIROS

Pode anexar até 12 ficheiros a esta reclamação

15. LOCAL E DATA DA RECLAMAÇÃO


Data: