FORMULÁRIO DE RECLAMAÇÃO

1. IDENTIFICAÇÃO DO RECLAMANTE:

Qualidade:

2. MANDATÁRIO(caso exista):

3. IDENTIFICAÇÃO DA RECLAMADA

Identificar o Segurador contra o qual apresenta a Reclamação

3.2. IDENTIFICAÇÃO DE 2ª RECLAMADA

Caso exista outro segurador contra o qual pretenda reclamar

4. PARTICIPAÇÃO*

Foi apresentada reclamação junto do Segurador?*
Data:*

5. DESCRIÇÃO DOS FACTOS COM IDENTIFICAÇÃO DOS INTERVENIENTES*

Data*:
 

6. PRETENSÃO DO RECLAMANTE*

Indicar o que pretende com a presente Reclamação

7. VALOR RECLAMADO*

Deverá indicar o valor total reclamado, identificando os valores parciais

8. DOCUMENTOS QUE JUNTA*
(deverá juntar todos os elementos de prova relativos aos factos invocados)

9. TESTEMUNHAS
(nome e morada completa)

10. FERIDOS

Do sinistro resultaram feridos com incapacidades permanentes ou mortos?

11. OBSERVAÇÕES

12. LOCAL E DATA DA RECLAMAÇÃO*


Data*:

13. ANEXAR FICHEIROS

Pode anexar até 12 ficheiros a esta reclamação

Declaração de CONSENTIMENTO para efeitos do RGPD

O Centro de Informação, Mediação e Arbitragem de Seguros, contribuinte fiscal n. o505826046, com sede na Av. Fontes Pereira de Melo, n.o 11, 9 esq. o, Lisboa, enquanto meio de resolução alternativa de litígios autorizado pelo Ministério da Justiça, é a entidade responsável pela recolha e tratamento dos dados pessoais constantes do presente formulário de reclamação (nome, morada, telefone, email, NIF, matrícula do veículo), bem como dos documentos anexos ao mesmo, tendo em vista a resolução do litígio através dos procedimentos de Mediação e Arbitragem.

Nos termos do Regulamento Geral de Proteção de Dados precisamos do seu consentimento para o fazer, informando que poderá, a qualquer momento, solicitar o acesso, retificação, apagamento, oposição, limitação do tratamento ou portabilidade dos dados mediante pedido escrito para geral@cimpas.pt.


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