FORMULÁRIO DE RECLAMAÇÃO SERVIÇO DE PROVEDORIA DO CLIENTE DE SEGUROS

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FORMULÁRIO DE RECLAMAÇÃO

SERVIÇO DE PROVEDORIA DO CLIENTE DE SEGUROS

1. IDENTIFICAÇÃO DO RECLAMANTE:

Qualidade:

Tomador de seguro

Segurado

Beneficiário

Terceiro lesado

Outro

Qual:

*Nome:

*Morada:

*Localidade:

*Codigo Postal:

*País:

*Número de identificação:

*Contribuinte fiscal:

*Telefone:

Telemóvel:

Fax:

*Email:

2. REPRESENTANTE LEGAL(caso exista):

Nome:

Morada:

Localidade:

Codigo Postal:

País:

Telefone:

Telemóvel:

Fax:

Email:

3. IDENTIFICAÇÃO DO RECLAMADO/SEGURADOR:

*Nome:

Morada:

Localidade:

Codigo Postal:

Apólice:

Processo:

Ramo de Seguro:

4. OUTROS ELEMENTOS DE INTERESSE:

Foi apresentada reclamação junto do Segurador?

Não

Sim

Data:

Foi obtida resposta do Segurador?

Não

Sim

Data:

Foi instaurado algum procedimento judicial ou arbitral no sentido da resolução do litígio que motivou a presente reclamação?

Não

Sim

Data:

Entidade:

5. *MOTIVOS DA RECLAMAÇÃO:

6. *DESCRIÇÃO E DATA DOS FACTOS, COM IDENTIFICAÇÃO DOS INTERVENIENTES:

7. PRETENSÃO:

8. DOCUMENTOS QUE JUNTA:

9. TESTEMUNHAS:

10. OBSERVAÇÕES:

11. LOCAL E DATA DA RECLAMAÇÃO:

*Local:

*Data:

*Campos de preenchimento obrigatório